Formulario de historia de salud

Dirección de correo electrónico del padre/madre/tutor legal

Fecha de hoy

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales de acuerdo con las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y puede haber preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre

Apellido

Inicial

Nombre preferido

Género

Fecha de nacimiento

Visita anterior

INFORMACIÓN DEL CONTACTO

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Teléfono del trabajo

Método de contacto preferido

Teléfono

Mensaje de texto

Correo electrónico

Dirección de envio

Ciudad

Estado

Código postal

Nombre(s) del padre/madre/tutor legal

Nombre del pediatra

Número de teléfono del pediatra

HISTORIA DE SALUD

¿Su hijo(a) tiene alguna condición médica o discapacidad?

Si es así, por favor enumere

¿Alguna vez le han dicho que su hijo necesita antibióticos antes de una visita al dentista?

¿Ha tenido su hijo(a) alguna vez problemas del corazón o cardíacos?

¿Su hijo(a) ha tenido cirugías o visitas al hospital?

Si es así, por favor enumere

¿Su hijo(a) toma algún medicamento a diario?

Si es así, por favor enumere

¿Su hijo(a) tiene alergias a alimentos o medicamentos?

Si es así, por favor enumere

¿Su hijo(a) es alérgico al látex, los piñones o los productos lácteos?

Si es así, por favor enumere

¿Su hijo(a) tiene asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias?

¿Qué medicamentos para el asma se usaron por última vez y cuándo?

Seleccione todas las condiciones que su hijo tiene actualmente o HA TENIDO en el pasado.

Soplo cardíaco

Labio leporino/paladar hendido

Tuberculosis

Hepatitis

Convulsiones

Discapacidad auditiva/visual

Fiebre reumática

Diabetes

Retraso del desarrollo/PC

Eczema

VIH/SIDA

Puertos/Catéteres

Anemia/células falciformes

Problemas de oído

Autismo

Trastornos del hígado/riñón

TDAH

Cancer

Nada

¿Su hijo tiene alguna discapacidad física o mental o problemas del habla?

En caso afirmativo, por favor explíquelo

HISTORIA DENTAL

¿Cuál es la razón de su visita?

¿Es esta la primera visita de su hijo(a) al dentista?

¿Cómo cree que le irá a su hijo(a) en esta visita?

Bien

Aprensivo(a)

Incooperativo

¿Su hij(a) ha tenido alguna vez una experiencia dental negativa en el pasado?

¿Su hijo(a) ha tenido dolor de muelas recientemente?

En caso afirmativo, por favor describa

¿Su hijo tiene alguno de los siguientes hábitos?

Chuparse los dedos

Chupete/chupón

Rechinar los dientes

Nada

¿Qué tipo de agua bebe su hijo?

Del grifo

De la nevera

Botella

Brita

Pur

Otro

¿Alguna vez su hijo(a) ha tenido alguna lesión en la mandíbula, la cabeza, la boca o los dientes?

En caso afirmativo, por favor describa

¿Hay algo más sobre su hijo que usted piensa que debemos saber para poder tratar mejor sus necesidades dentales?

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Reconozco que la información anterior es correcta y doy permiso para proporcionar el tratamiento dental y médico/quirúrgico relacionado de mi hijo según se considere necesario, utilizando métodos adecuados y aceptables utilizados en la especialidad de odontología pediátrica para completar su tratamiento. Si hay un cambio en la salud, alergia o historial de medicamentos de mi hijo, informaré al dentista y al personal inmediatamente antes de cualquier cita futura.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

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