Formulario de cambios de salud

Fecha

Información del paciente

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Dirección de envio

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

Correo electrónico

Información Médica

¿Hay algún cambio en su salud?

Por favor, describa el cambio

Nombre de su Doctor Familiar

Teléfono del Doctor Familiar

¿Usted es alérgico(a) al Látex?

¿Necesita ser premedicado(a)?

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

Submit

Thank You!

We appreciate you taking the time to complete this form. We'll review the information submitted and be in touch with you if anything additional is required.

Continue